VibnetNet / STADIEINDELNING AV SKADOR AV HAV / Webbsidor / HAVS neurosensoriska komponent

HAVS neurosensoriska komponent

Nervpåverkan i handen kan ta sig uttryck på flera olika sätt. När en hand utsätts för vibrationer kan känsliga nervstrukturer skadas och på olika nivåer. Fingerhudens receptorer för beröring, smärta, kyla och värme kan skadas liksom de perifera nerver som försörjer dessa. Även grövre nervstammar kan komma till skada. Skada på medianusnerven, i handledskanalen (karpaltunnel syndrom) är ett sådant exempel.

Tidiga symtom på känselstörning kännetecknas ofta av periodvis återkommande attacker av ”domningar” (känselnedsättning) eller stickningar, så kallade parestesier eller ”sockerdrickskänsla”. Vid svårare påverkan blir anfallen allt oftare återkommande eller kontinuerliga och med högre grad av besvär, ofta i kombination med nedsatt taktil och finmotorisk förmåga. Inte sällan väcks dessa personer nattetid till följd av besvären. Attackerna kan också vara förenade med smärta. Perceptionströskeln, dvs. den grad av stimulusintensitet som måste överskridas för att individen ska få en upplevelse, av exempelvis vibrationer, kyla eller värme är ofta förändrad. Det finns indikationer på att graden av sensibilitetsnedsättning är beroende av vibrationsexponeringens styrka och varaktighet. Denna nervskada kallas för sensorisk neuropati. Det anses belagt att denna nervskada är en kritisk effekt av vibrationsbelastning. Andra arbetsrelaterade faktorer, såsom de ergonomiska, spelar också en betydelsefull etiologisk roll.

Neurosensoriska besvär klassificeras i enlighet med Stockholm Workshop-skalan (Tabell 2). Graderingen av besvär bygger på att den drabbade med endast lindriga besvär uppger periodvis återkommande domningar, vid allvarligare skada ökar sympomen, och andra symtom tillkommer. Klassificeringsskalan är således progressiv. Den har därför fått kritik eftersom skadeutveckling inte alltid tycks följa detta mönster. Exempelvis behöver inte individer med kraftigt störda känseltrösklar för vibrationer nödvändigtvis rapportera besvär med domningar, vare sig dag- eller nattetid. Det går således inte alltid att strikt klassificera besvären efter denna symtomskala. Skalan tar inte hänsyn till att neurosensoriska symptom kan vara antingen bortfallssymptom (känselbortfall) tilläggssymptom (parestesier) eller provocerbara. En annan svaghet är att förändringar i alla nervtyper och madaliteter inte beaktas. Fintrådsneuropathi och störningar i temperatursinne omfattas till exempel inte av skalan. Det finns därför både behov och starka skäl för revidering av klassificeringsskalan.

 

Tabell 2. Stockholm Workshop-skalan för gradering av symtom på sensorisk neuropati hos vibrationsexponerade (Gemne et al. 1995).
Stadiuma
Symtom
0SN
Exponerad för vibrationer men inga symtom
1SN
Intermittent domning, med eller utan stickningar
2SN
Intermittent eller varaktig domning; nedsatt sensorisk perception
3SN
Intermittent eller varaktig domning; nedsatt taktil diskriminationsförmåga och/eller nedsatt finmotorik
a Gradering ska anges separat för båda händerna.

 

Det bör framhållas att en relativt måttlig neurosensorisk funktionsnedsättning kan leda till en betydande reduktion av en individs förmåga till fullgod finmotorisk kontroll av sin hand. Vid en neurosensorisk funktionsnedsättning får det centrala nervsystemet inte en korrekt och/eller tillräcklig information från handens och fingrarnas receptorer för att på ett adekvat sätt kunna tolka vad som pågår. Avsaknad av eller brist på denna information reducerar hjärnans möjlighet att kontrollera handens motorik. Blir funktionsnedsättningen alltför kraftig uppstår svåra problem redan vid mycket enkla och vardagliga sysslor, såsom att knäppa knappar, plocka upp småföremål m.m. Man kan således säga att handen blir mer eller mindre ”blind”. Erfarenheten har visat att ”de blinda fingrarna” i de flesta fall utgör ett större handikapp och större reduktion av livskvalitén för den drabbade jämfört med de ”vita fingrarna”. En viktig anledning till detta är att personen i allmänhet upplever besvären med de blinda fingrarna dygnet runt till skillnad från symptom av ”vita fingrar” där besvär enbart förekommer i samband med utlöst attack. Skadade nerver medför även ökad risk för obehag och smärta av kyla (sensorisk köldintolerans).

Karpaltunnelsyndrom (KTS) förekommer i yrken som innebär exponering för vibrationer liksom i yrkesgrupper med exponering för repetitiva, handintensiva arbeten. Skadan beror på tryck på medianusnerven vid dess passage genom handledskanalen. Denna nerv förmedlar nervimpulser från hudens sinnesreceptorer på tummen, pek- och långfinger samt den radiala halvan av ringfingret. Nerven förmedlar även motoriska impulser till tummens muskulatur. Inklämningen medför att inåtgående sensoriska samt utåtgående motoriska nervimpulser stryps till följd av trycket på nerven. Symtomen vid KTS utgörs av stickningar, domningar, nedsatt känsel, reducerad motorisk förmåga och ibland även smärta i det innerverade området. Symtomen kan uppträda vid vissa ogynnsamma handställningar och det anses typisk för lätta besvär att sympotmen företrädesvis förvärras nattetid. Upprepad inverkan på nerven genom direkt tryck och kraftiga stötar, från exempel slående handhållna maskiner, i kombination med stor statisk belastning och extrema handledsställningar kan medföra ökad risk för skada. Även exponering för vibrationer i kombination med kraftgrepp anses öka risken för skada. Kvinnor utvecklar ett KTS lättare än män. Behandlingen är kirurgisk men har för vibrationspatienter ofta medfört en endast obetydlig förbättring.